ピア・カウンセリング集中講座　申込書
ヒューマンケア協会　メールアドレス：humancare@nifty.com

※申し込み締め切り：２０２５年８月２５日月曜日
２０２５年９月４日から１０月２日 全５回のピア・カウンセリング講座に参加を申し込みます。

電話：０４２−６４６−４８７７
ファックス：０４２−６４６−４８７６

氏名：
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連絡先
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電話番号：
ファックス番号：
メールアドレス：

所属団体：あり・なし
ありの場合、団体名をお書きください：

障害について教えて下さい。
・障害名：
・情報保障の希望があればお書きください（手話、要約筆記、点字、テキストファイル等）：
・講座の参加について配慮して欲しい事があればお書き下さい：

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・ある　・ない
・あると答えた方以下お答え下さい。
　集中講座　　　回　いつ･どこの主催：
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